Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления органами местного самоуправления муниципальных образований муниципальных районов и городских округов в Республике Коми государственной услуги по оказанию некоторых мер государственной поддержки при передаче ребенка на воспитание в семью

(форма)
№ запроса			Управление опеки и попечительства администрации муниципального образования городского округа «Сыктывкар»	
			(наименование органа местного самоуправления, МФЦ)	
       
Данные заявителя (физического лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность заявителя	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации заявителя 	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		

Адрес места жительства заявителя	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

ЗАЯВЛЕНИЕ
   о назначении и выплате доплаты на отопление, освещение, текущий ремонт жилья, приобретение мебели и оплату бытовых услуг к ежемесячным денежным средствам на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством) ребенка

Прошу назначить и выплачивать доплату на отопление, освещение, текущий
ремонт жилья, приобретение мебели и оплату бытовых услуг к ежемесячным денежным	
средствам на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством)	
	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС ребенка)

Способ получения уведомления о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть)	
а) при личном обращении в (орган местного самоуправления, МФЦ);
б) почтовым отправлением;

Выплату прошу произвести через	
организацию почтовой связи ____________________
кредитную организацию________________________
отделения ____________ филиала ________________
расчетный (лицевой) счет___________________________________________	

Представлены следующие документы	
1		
2		
3		
4		
5		
6		
Место получения результата предоставления услуги		
Способ получения результата 		
		
Данные представителя (уполномоченного лица)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		

Документ, удостоверяющий личность представителя 
(уполномоченного лица)	
Вид		
Серия		Номер		
Выдан		Дата выдачи		

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион 		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)	
Индекс 		Регион		
Район		Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Квартира		
						
Контактные данные		

Дата___________	
	
Подпись/ФИО_________________________________________	

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление и документы гражданина_________________________________
    На предоставление государственной услуги __________________________
__________________________________________________________________
(наименование государственной услуги)
    В виде (связи) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату	

					

Срок принятия решения		
Контактный телефон органа местного самоуправления	44-60-19	
Режим работы	Понедельник, четверг с 8.45 до 17.00, вторник с 13.30 до 17.00, обед с 12.30
до 13.30	

Регистрационный №	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)